2014年12月3日水曜日

20秒でできる人工呼吸器離脱アンケート プロトコールあり編

 こちらは「プロトコールを使っている」と回答された方のアンケート結果です。今回のアンケートではこちらの方が少数派でしたが、どのようにプロトコールを活用されているのか興味が湧きますね。

 以下の8つの質問にお答えいただきました。
(グラフにカーソルを当てると回答の内容と件数が表示されます)

質問1:鎮静プロトコールがありますか?
質問2:SBT開始基準がありますか?
質問3:SBTは何分行っていますか?
質問4:SBTでの人工呼吸器モードは何ですか?
質問5:SBT中止基準がありますか?
質問6:SBT以外の離脱基準(例:肺活量、RSBI)がありますか?
質問7:抜管プロトコール(例:咳嗽評価、カフリークテスト)がありますか?
質問8:抜管後評価プロトコールがありますか?


【回答数:38件】




 プロトコールとしては、SBTの開始基準と中止基準というSBTに関連したものが使われていることが多いようです。
 鎮静にもきっちりプロトコールを使っていると回答された方が結構多くて、17名(44.7%)いらっしゃいました。どんなプロトコールなのか知りたいですね。
 
 SBTの時間は自由記載でしたが、30分近辺が最多で、最も短くて5分、長くて180分という回答です。患者さんの背景にも左右されるかと思いますが、割とばらつきがありますね。

質問3 「その他」の回答は以下です。
  • 短い人は5分程
  • 最低15分 状態により延長max 2時間
  • 30分程度
  • 30分以上
  • 30-60分
  • 30-120分
  • おおよそ120分以内
  • 120分
  • 180分
  • ない
 抜管に関しては、半数を超える方が抜管プロトコールを使っていると回答されています。最近発表された3学会合同人工呼吸器離脱プロトコールでも、抜管後気道狭窄や再挿管のリスクを抜管前に評価することが強調されていましたね。必ずしも簡単な評価ではないので、それぞれの施設でどのような評価方法を取っておられるのか知りたいところです。

 「20秒でできる人工呼吸器離脱アンケート」の結果は以上です。回答くださった171名の方々、誠にありがとうございました。

20秒でできる人工呼吸器離脱アンケート プロトコールなし編

プロトコールを使っていないと回答された方(171名中133名)からのご回答です。

質問1.鎮静スケールを使っていますか?
質問2.どのように人工呼吸器離脱を行っていますか?

の2つの質問にお答えいただきました。
(グラフにカーソルを当てると回答の内容と件数が表示されます)


【回答数:133件】


質問1.鎮静スケールを使っていますか?
 133名中102名(77.0%)の方が鎮静スケールを使っているとお答え下さいました。

質問2.どのように人工呼吸器離脱を行っていますか?
 SBTを行う      59名(44.4%)
 PSVでウィーニング  48名(36.1%)
 SIMVでウィーニング  19名(14.3%)
 自動プログラム    1名(0.8%)
の順に多いという結果になりました。3年前の結果と比べると若干SIMVウィーニング派が減った感じでしょうか?

「その他」6名の方の回答は以下の通りです。
  • SBT、PSVのどちらか
  • SIMVして覚醒がしっかりしてきたらCPAPへ
  • 症例によりSBTかSIMV
  • 離脱がない
  • 離脱不可対象
  • この質問がよくわからない  
最後のコメントの方には質問の意図をうまく伝えられず申し訳ありませんでした。

人工呼吸離脱アンケート プロトコール使用状況

 171名の方にご回答いただきました。ありがとうございます。
 同一施設から複数の方が回答されていることもあるでしょうし、また割と呼吸ケアに興味を持っている方々が回答されているということで、必ずしも現在の診療状況を正確に反映しているわけではないかも知れません。とはいえ、参考になることも多いと思いますので、さっそく結果を発表します。
 
 プロトコールの使用状況についてです。「使っている」と回答された方が171名中38名(22.2%)と少数派になっています。
 
  人工呼吸器離脱プロトコールの使用状況

 コクランライブラリーのレビューでは、プロトコールの使用が良いらしいという結論になっていますが、まだどんなプロトコールが良いかはわかっていないのがプロトコールが広まっていない原因かも知れませんね。

2014年11月22日土曜日

第17回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを終了しました

 2014年11月15日、16日に第17回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを開催しました。非常に熱心な25名の若手と気持ちが若手のみなさんにご参加いただき、充実した2日間となりました。
 アンケートに記入いただいたコメントの一部を紹介します。

  • 呼吸器をいままで如何に理解せずに使っていたのかがわかり、恐ろしくなりました。今回学べて良かったです。非常に理解が深まりました。
  • 2日間の間に何回も大事な概念をくりかえして教えて頂けたことで、人工呼吸管理の基礎を頭にたたきこむことができました。ぜひこの2日間で学んだことを臨床にいかしていきたいです。参加できて、本当に良かったです。ありがとうございました。
  • 日頃から疑問に思っていたり、教科書を読んでもわからないところが多かったが、今回参加させて頂いて、実臨床に基づいた教えてしてもらえた。いままで呼吸器は呼吸補助で使うので手いっぱいだったが、これからは鑑別や診断の1つや、治療として使っていきたいです。とても勉強になりました。ありがとうございました。
  • 実際に呼吸器を体験すること、様々なモードがあり整理できていなかったところがかなりあり、すっきりしました。ぜひ色んな人にうけて頂きたいです。
  • 「どんなものかなー」と思いつつも毎回応募していたら今回当たり、おそるおそる来てみましたが、とても良かったです!!帰ってみんなに知識を伝えたいし、早くいじってみたいです。ふだん「これって・・・・?」と疑問に思っていたことが全て、解決した感じです!!本当にありがとうございました。



 
 次回は2015年2月21日(土)、22日(日)に開催予定です。詳細は近日中に当ブログ、フェイスブックでご案内します。

2014年9月18日木曜日

若手のためのNPPVワークショップを終了しました

 丸一日かけてNPPVを基礎から学ぶ「若手のためのNPPVワークショップ」を9月13日に開催しました。全国各地から熱心な若手の先生方に参加いただき、充実した一日となりました。
 参加された方からのコメントの一部を紹介します。

  • NPPV について新しく知ることも多く、良かったです。大事なポイントがまとまっていて勉強になりました。
  • 机上のみではなく、体を動かして実際にNPPVの設定を変えたりするため、身に付きやすかった。
  • 救急医からの引継ぎの症例のシミュレーションなど、臨床に則したシミュレーションで、まさに”明日から使える”知識を得られてありがたかったです。
  • 疑問点がいろいろわかり、大変有意義な一日でした。参加して本当によかったです。ありがとうございました。
  • 知識が乏しい状態での参加でしたが、重要な点がコンパクトにまとまっており、とても勉強になりました。講義→実習の流れも良かったです。人工呼吸器セミナー(2日間)も参加したいと思いました。 


講義あり

実習あり

グループディスカッションあり

シミュレーションあり

の盛りだくさんな1日でした。
参加されたみなさま、おつかれさまでした。

 次回開催日程はまだ決定していませんが、決まり次第、当ブログでご案内します。次回もまた熱心な皆様とお会いできることを楽しみにしております。



2014年8月5日火曜日

第16回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを終了しました

 2014年8月2日、3日に第16回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを開催しました。非常に熱心な24名の若手と気持ちが若手のみなさんにご参加いただき、充実した2日間となりました。
 アンケートに記入いただいたコメントの一部を紹介します。

  • 日頃疑問に思っていたことが解決できてよかったです。全体的に症例ベースの実習ができて病態を考えながら設定を変更していけるように練られていて、とても頭に入ってきやすかったように思います。是非後輩に受講をすすめたいです。
  • 今まで我流でやってきてなんとなく分かったようなつもりになっていたが、理解していないことが分かりました。特に、肺メカニクスを考えて気道抵抗とコンプライアンスの二つに分ける考え方はこれまでしたことがなく、大変ためになりました。
  • 非常に充実した内容で、2日間、本当にたのしく参加できました。是非、当院のスタッフにフィードバックできるようにやっていきたいと思いました
  • 基礎から、実際の臨床に役立てる導入まで経験できてよかったです。今まであまりに無知で反省しました。これをきっかけにさらに知識を深めたいです。とても良かったです。2日間ありがとうございました。
  • 経験も少なく勉強不足な自分でしたが、それでもわかりやすく、使える自信がつきました。
  • 今まで参加した中で一番ためになるワークショップでした。病院に帰って呼吸器をいろいろ評価してみたくなりました。



 次回は11月に開催予定です。詳細が決まりましたら、当ブログ、フェイスブックページにてご案内します。

2014年6月3日火曜日

第15回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを終了しました

 第15回若手医師のための人工呼吸器ワークショップを無事に終了しました。今回も熱心なみなさまに参加していただき、たいへん充実した2日間となりました。2回目のワークショップ参加というリピーターの方もいらっしゃいました。参加された方のコメントの一部を紹介いたします。

  • 系統的に人工呼吸器を学ぶ機会が普段ないので、大変参考になりました。特にどう教えたら分かりやすいかというのが参考になりました。自分の病院に持ち帰って看護師、研修医にも教えようと思います。
  • 後輩にも受講をすすめたい。
  • やみくもにやっていた事を確認できました。もっと前にうけるべきでした。
  • 楽しく、深く、勉強できたと思っています。明日からの臨床で役立たせたいです。
  • 本では学べない事をたくさん勉強させていただきました。実習を含め、実臨床に基づいたワークショップであり、復習できるテキストまで本当に勉強になり、今後に残せる勉強会でした。



人工呼吸器を用いた実習

症例に基づいたディスカッション

最後に全員で集合写真

 第16回若手医師のための人工呼吸器ワークショップは申し込み受付を締め切っております。第17回以降の予定は当ブログおよびフェイスブックページでご案内します。

2014年3月4日火曜日

APRVセミナーQ&A

2月24日、25日にAPRVセミナーを開催しました。
参加された方からの質問と、Habashi先生とAndrewsさんの回答を以下にまとめました。


APRVセミナーでの質疑応答の様子

Q. P highはどのように設定するのか?
A. VCVからAPRVに変更する場合にはプラトー圧、PCVまたはPRVCから変更する場合にはピーク圧を用いる。HFOVの場合には平均気道内圧より2〜4cmH2O高く設定する。
始めからAPRVにする場合には、呼吸パターン、胸部X線、血液ガスを見ながら調節する。ほとんどの場合、20〜30cmH2Oになるが、重度の肥満がある場合や腹腔内圧上昇がある場合にはそれより高くなることもある。流量波形が尖った三角形ではなく、なめらかな正弦波様になることも指標になる。

Q. PaCO2が上昇したときの設定変更は?
A. 肺リクルートの余地があるのなら、P highまたはT highを上げる。代謝需要(CO2産生)が増大していて、すでにT high設定が高い(≧8秒)なら、T highを下げる。T low設定が不適切に短く、Release終末での流量が最大呼気流量の75%よりも高くなっている場合には、T lowを伸ばす。

Q. 片側性病変にもAPRVを使えるのか?
A. 片側性病変に対しても安全に使える。両側の肺に圧がかかるのはどのモードにも共通しており、APRVだけ特に肺傷害のリスクが高くなるわけではない。一側だけの重度の肺疾患では分離肺換気を行うこともあるが、その場合、左右で設定時間(T highとT low)を揃える必要はない。

Q. APRVで人工呼吸管理中にもリハを行えるか?
A. APRVを使っていても安全にリハを行うことができる。(セミナーではP high 35cmH2Oの設定で歩行している患者さんのビデオが紹介されました)

Q. NPPVでもAPRVを用いることができるか?
A. NPPVでもAPRVを使うことは可能。設定は同様に行う。

Q. APRVで人工呼吸管理中に、気道分泌物について特に注意するべき点は?
A. APRVで肺リクルートが行われると分泌物が中枢気道に上がってくるようになる。APRV開始1〜2時間後にPaCO2が上昇する場合には、分泌物による気道閉塞の可能性も考慮する。

Q. 気胸のような圧傷害のリスクは?
A. 他のモードと比較してAPRVで圧傷害のリスクが高くなるということはなく、むしろ低いと考えている。

Q. APRVでのウィーニングは?
A. P highを下げてT highを伸ばす(Drop & Stretch)と最終的にCPAPに近くなる。CPAP 15cmH2Oで呼吸状態が安定していればSBTを行い、成功すれば人工呼吸器から離脱出来る。SBTがうまくいかなければ再度CPAP 15cmH2Oに戻す。

Q. APRV使用中の鎮静薬の選択は?
A. 必ずしも鎮静をする必要はないが、使うのであれば呼吸抑制作用のないデクスメデトミジンかケタミンを用いる。鎮静を開始する前に、そもそも設定が不適切なために不穏になっていないか確認する。

Q. ECMO使用中のAPRVの設定は?
A. P high 30cmH2O程度に保つ。換気はあまり必要ないので、T highを長めにする。

Q. 特発性肺線維症(IPF)でのAPRV設定は?
A. 肺リクルートが期待できないので、T highは短めに設定する。

Q. APRVでは静脈うっ血が起こるか
A. 胸腔内に陽圧をかけるからといって、必ずしも静脈うっ血が起こるわけではない。肺血管抵抗は肺が過膨張すると上昇するが、肺が虚脱しても上昇し、機能的残気量(FRC)で最も低くなる。APRVで虚脱した肺が広がれば、肺血管抵抗は低下して静脈血の還流が良くなるのでうっ血は軽減する。

熱心に質問して下さったみなさま、ひとつひとつ丁寧にお答え下さいましたHabashi先生とAndrewsさん、ありがとうございました。


2014年2月26日水曜日

APRVセミナーを終了しました

昨日の東京に続き、大阪での「若手のためのAPRVセミナー」を終了しました。平日にもかかわらず、多数のご参加ありがとうございました。
たくさんの質問に、データやビデオを交えつつひとつひとつ丁寧に回答下さったHabashi先生、Andrewsさん、ありがとうございました。


2014年2月25日火曜日

東京でのAPRVセミナー を終了しました。

「若手のためのAPRVセミナー in 東京」を終了しました。今回は3時間拡大バージョンでしたが、質問が尽きずかなり時間を延長してのセミナーになりました。
遅くまでおつきあい下さった参加者のみなさま、Habashi先生、Andrewsさんに感謝します。

Habashi先生による講義

質疑応答


初心者のための症例で学ぶ人工呼吸器セミナーを終了しました

「初心者のための症例で学ぶ人工呼吸器セミナー」を終了しました。
非常に熱心な医学生、研修医のみなさんに参加いただき、基礎からかなり応用的な内容まで深く話することができました。



セミナーで質問のあったARDSネットワークの人工呼吸器プロトコールはリンクをご参照下さい。

早期離床セミナーを終了しました

「ICUからはじめる早期離床セミナー」に多数のご参加をいただき、誠にありがとうございます。セミナーが終了してからの質問も多く、みなさんが熱心に取り組まれているご様子をうかがうことができました。

戎初代看護師による講義

質疑応答での「鼠径にカテーテルが入っているときには?」という質問で、田中医師が引用されたのは以下の2つの文献です。ご参照下さい。