いよいよ第5回ワークショップです

いよいよ明日から第5回若手医師のための人工呼吸器ワークショップです。熱心なみなさまと熱く呼吸器話をするのを楽しみにしています。懇親会も企画していますのでお楽しみに。

[アシュワース教授]パート５ 圧−量ループ その５

Options to Correct a PV Loop Revealing “Beaking”

PVループ上でビーキングが見られる場合の修正方法

Decrease the Set Inspiratory Time

If your ventilator allows you to set the inspiratory time directly, then decreasing the inspiratory time may reduce the patient-ventilator dys-synchrony.

設定吸気時間を短縮する

吸気時間を直接設定できる人工呼吸器ならば、吸気時間を減少させることにより患者-人工呼吸器非同調を減少させられるかもしれません。

Increase the Peak Inspiratory Flowrate

Many times an easy option to correct this type of patient-ventilator dys-synchrony is to increase the peak inspiratory flowrate which reduces the inspiratory time on many ventilators. However, increasing the peak flowrate will not decrease inspiratory time on all ventilators, so it is important to understand the specific ventilator you are using.

最高吸気流速を増加する

このタイプの患者―人工呼吸器非同調を修正する簡単な方法は、最高吸気流速を増加させることです。多くの人工呼吸器では、最高吸気流速を上げると吸気時間が短縮します。しかし、最高吸気流速を増加させても吸気時間が短縮しない人工呼吸器もあるため、使用しているそれぞれの人工呼吸器について理解することが重要です。

Change to a Rectangular Flow Waveform

When ventilating a patient in volume-targeted ventilation, it is possible on most ventilators to select a decelerating or a rectangular flow waveform. If a decelerating flow waveform is selected, the flowrate gradually decreases throughout inspiration, resulting in an increased inspiratory time. If the flow waveform is changed to a rectangular flow waveform, the ventilator will deliver the set peak flowrate throughout inspiration, possibly reducing the inspiratory time and reducing the patient-ventilator dys-synchrony.

矩形波に変える

量規定換気を使用している場合、ほとんどの人工呼吸器上で漸減波か矩形波かを選択することができます。漸減波を選択している場合、流速は徐々に吸気を通じて減少するため、結果として吸気時間は長くなります。フロー波形を矩形波に変えると、吸気を通じて設定した最高吸気流速で吸気が送り込まれる事となり、多分、吸気時間を減少させ、患者-人工呼吸器非同調を減少させることになるでしょう。

Reduce an Inspiratory Pause or Plateau or Hold

If an inspiratory pause or plateau or hold has been set, this can be reduced or turned off. This will reduce the inspiratory time on most ventilators, and should reduce the patient-ventilator dys-synchrony.

吸気ポーズ、プラトー、ホールドを減少させる

吸気ポーズ（またはプラトー、ホールド）が設定されている場合は、これを短縮するまたは切ってしまうことができます。これによりほとんどの人工呼吸器上で吸気時間を短縮させることになり、患者-人工呼吸器非同調を減少させることになるでしょう。

Decrease the set Tidal Volume

Decreasing the set tidal volume may correct the situation. This is because it will frequently decrease the inspiratory time and because it reduces the chance of over-distension.

設定一回換気量を減らす

設定一回換気量を減らすことで状況を修正できることがあります。1回換気量を減らすと、しばしば吸気時間を減少させることになり、過伸展が起こるのを減らすからです。

Change to a different Ventilator Mode

Another option is to change the mode of ventilation. If the patient is changed to a pressure-targeted mode of ventilation, the patient will now be ventilated at a constant pressure and it is unlikely that “Beaking” will occur. Future posts will address modes of ventilation.

他の人工呼吸器モードに変換する

もう一つの方法としては人工呼吸器のモードを変換することがあげられます。圧規定換気モードに変更すれば、一定の圧で換気することになり、ビーキングを起こしにくくなるでしょう。人工呼吸器のモードについては今後の講義でお話していきます。

Use of Medications to Improve Patient-Ventilator Synchrony

Medications can be used to improve patient-ventilator synchrony. However, it is important that the patient is not just automatically heavily sedated. Increasing emphasis is being placed on not sedating the patient as much as was done in the past. Instead, appropriate use of pain control and control of anxiety are encouraged.

患者‐人工呼吸器の同調を改善する薬剤の使用

患者‐人工呼吸器の同調を改善するのに薬剤が用いられることがあります。しかしながら、自動的に深く鎮静をかけてしまわない事が重要です。過去に行われていたような深鎮静をしないことがより強調されてきています。その代りに適切な痛みのコントロールと不安のコントロールを行う事が奨励されています。

日本語訳　マクマーン由香（米国呼吸療法士）

[アシュワース教授]パート5 圧−量ループ その4

Pressure-Volume Loop with “Beaking”

ビーキングと圧‐量ループ

As discussed in the previous posts, “Pressure-Volume Loop”, the Pressure-Volume Loop (PV Loop) can be used to detect patient-ventilator dys-synchrony. It is important to monitor patients closely to detect patient-ventilator dys-synchrony because this may lead to ventilator-induced lung injury, increased metabolic rate and may even prolong the number of days the patient receives mechanical ventilation.

これまで述べたように、圧‐量ループ（PV Loop）は患者と人工呼吸器間の非同調を発見するのに使用できます。患者と人工呼吸器の非同調を見つけるためには患者を注意深くモニターすることが重要です。なぜならこの非同調が人工呼吸器誘発性肺損傷、代謝率の増加や人工呼吸器使用日数の長期化を引き起こす可能性があるからです。

When you look at the PV Loop below, you can see that the pressure suddenly increases towards the end of inspiration. This causes an appearance that looks somewhat similar to a bird’s beak, and is, therefore, frequently called “Beaking”.

下のPVループを見ると、吸気の最後に近づいた時、圧が突然上昇しているのがわかります。これにより鳥のくちばし（Beak）に似た形が現れるため、よくビーキング（Beaking）と呼ばれます。

In the following image, Dr. Ryoma Tanaka adding an artistic touch, helping to illustrate why it is called “Beaking”.

以下の図では、なぜBeakingと呼ばれるかがイラストとして示されるように田中医師が芸術的な一筆を加えられています。

田中竜馬先生の好意による

There are two primary causes of “Beaking”. One cause of “Beaking” is that the patient is activating his or her expiratory muscles while the ventilator is still delivering gas in the inspiratory phase. Generally, this indicates that the inspiratory time is too long and should be reduced. This can also be detected by placing your hand on the patient’s abdomen, which will allow you to feel contraction of the expiration muscles while the ventilator is still delivering the breath.

ビーキングを起こす原因は主に二つあります。 一つ目は、吸気相において人工呼吸器がまだ吸気を送り込んでいる最中に、患者が呼気筋を使用して息を吐こうとしている時です。一般的にこれは吸気時間が長すぎ、短縮するべきであることを示しています。患者の腹部に手を当てて、人工呼吸器がまだ吸気を送り込んでいる間に呼気筋群が収縮しているのを感じることでも、これは見つけられます。

The second cause of “Beaking” is that the delivered tidal volume is too high. If the delivered tidal volume is too high, the compliance of the lung and thorax will suddenly decrease at the end of inspiration. This results in a sudden increase in pressure which is displayed on the PV Loop as “Beaking”.

ビーキングの二つ目の原因は、送られる一回換気量が大き過ぎる場合です。一回換気量が大き過ぎると、肺と胸郭のコンプライアンスが呼気終末において急激に減少してしまいます。このため、気道内圧が急激に上昇して、PVループ上でビーキングとして示されます。

The causes of “Beaking” are the same causes of a Pressure Spike as seen on a Pressure versus Time waveform. This is because both graphic displays represent a sudden increase in pressure at the end of inspiration.

ビーキングの原因は、圧‐時間波形においてプレッシャースパイクが見られるのと同じ原因によるものです。どちらのグラフ表示も吸気の最後で突然の圧の上昇を示しているからです。
（訳注：プレッシャースパイクについてはこちらを参照して下さい）

日本語訳　マクマーン由香（米国呼吸療法士）

[アシュワース教授]パート５ 圧−量ループ その３

その2の続き

下の図のようなPVループの問題を修正する方法

Increase the Peak Inspiratory Flowrate

Many times an easy option to correct this type of patient-ventilator dys-synchrony is to increase the peak inspiratory flowrate so that the set flowrate now meets the patient’s demand. It is important to understand the ventilator to make sure that increasing the peak flowrate does not alter the tidal volume.

最高吸気流速を上げる

多くの場合、このタイプの患者−人工呼吸器非同調を修正するのに簡便な方法は最高吸気流速を上げて患者の需要に見合った吸気流速に設定することです。この場合、人工呼吸器の特性を理解し、吸気流速設定を上げることで換気量が変化することがないように確認することが重要です。

Change to a Rectangular Flow Waveform

When ventilating a patient in volume-targeted ventilation, it is possible on most ventilators to select a decelerating or a rectangular flow waveform. If a decelerating flow waveform is selected, the flowrate gradually decreases throughout inspiration. In some patients, this reduction in flowrate may decrease below the patient’s actual inspiratory flowrate, resulting in patient-ventilator dys-synchrony and the Figure on the PV Loop. If the flow waveform is changed to a rectangular flow waveform, the ventilator will deliver the set peak flowrate throughout inspiration, possibly reducing the patient-ventilator dys-synchrony.

流速波形を矩形波へ変更する

量規定換気の場合、ほとんどの人工呼吸器では漸減波と矩形波のどちらかを選択することができます。漸減波を選択すると、吸気相全般に渡って吸気流速が低下するため、患者によっては実際の吸気流速を下回るところまで減少し、図のような患者−人工呼吸器の不同調に至ることがあります。矩形波へ変更すると、人工呼吸器は吸気全般に渡って設定された一定の吸気流速を維持するため、患者−人工呼吸器非同調を緩和する可能性があります。

Increase the set Tidal Volume

Increasing the set tidal volume may correct the situation. However, it is very important to make sure that the tidal volume is not too high as it may increase the chance of ventilator-induced lung injury.

設定１回換気量を増加させる

設定１回換気量を増加させることで解決できることがあります。しかし、1回換気量を高くしすぎることで、人工呼吸器による肺損傷（ventilator-induced lung injury:VILI）の危険性を高めることのないよう確認することが重要です。

Change to a different Ventilator Mode

Another option is to change the mode of ventilation. If the patient is changed to a pressure-targeted mode of ventilation, the patient will now have control over the inspiratory flowrate. This generally results in an improved patient-ventilator synchrony.

換気モードを変更する

もう一つの方法は、換気モードを変更することです。圧規定換気に変更すれば、患者は吸気流速の規定を受けず、自分でコントロールすることができます。通常は圧規定換気に変更することで患者−人工呼吸器同調性は改善します。

Use of Medications to Improve Patient-Ventilator Synchrony

Medications can be used to improve patient-ventilator synchrony. However, it is important that the patient is not just automatically heavily sedated. Increasing emphasis is being placed on not sedating the patient as much as was done in the past. Instead, appropriate use of pain control and control of anxiety are encouraged. 

患者−人工呼吸器同調性を高めるために薬剤を使用する

患者−人工呼吸器同調性を高めるために薬剤を用いることも可能です。しかし、安易に患者を深い鎮静下に置かないことが重要です。過去に我々がしてきたような過鎮静をしないことが、ますます強調されてきています。その代り、適切な鎮痛と不安への対処が奨励されます。

The next post will discuss “beaking” in a PV Loop that may be caused by over-distension or by a patient activating his expiratory muscles while the ventilator is still delivering a breath.

次回の投稿ではPVループにおける“ビーキング”（くちばし様波形）について述べます。これは過膨張もしくは人工呼吸器がまだ吸気を行っている間に、患者が呼気を開始しようと呼気筋を活動させた場合にみられるものです。　

日本語訳　岩本志津（米国呼吸療法士）

[アシュワース教授]パート５ 圧−量ループ その２

お待たせしました。Lonny Ashworth教授のグラフィックレクチャー　パート5-2です。前回に引き続き、圧ｰ量ループの話です。今回から異常波形の説明になります。

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

As discussed in the previous post, “Part 5 – Pressure-Volume Loop”, the Pressure-Volume Loop (PV Loop) can be used to detect patient-ventilator dys-synchrony. It is important to monitor patients closely to detect patient-ventilator dys-synchrony because this may lead to ventilator-induced lung injury, increased metabolic rate and may even prolong the number of days the patient receives mechanical ventilation.

前回の「パート5　圧‐量ループ」にあるように、圧−量ループ（PVループ）は患者−人工呼吸器非同調の発見に用いることができます。患者−人工呼吸器非同調を密に観察することは重要です。なぜなら肺損傷、代謝率の増加、ひいては人工呼吸器装着期間の延長につながる可能性があるからです。

When the patient’s inspiratory flowrate exceeds the set flowrate during volume targeted ventilation, the airway pressure does not increase as expected, and it actually may decrease. This was discussed in an earlier post discussing the Pressure versus Time waveform, and the waveform is referred to as a Sagging Pressure Versus Time Waveform.

量規定換気において、患者の吸気流速が設定吸気流速を上回った場合、気道内圧は予想される程度までは上昇せず、実際低下することもあります。この現象は過去の圧−時間波形の投稿でも述べましたが、陥没（Sagging）圧−時間波形といいます。

If you observe the PV Loop when a patient’s inspiratory flowrate exceeds the set flowrate, you will notice that the pressure begins to decrease during inspiration and then generally increase at the end of inspiration when the patient exhales. This results in a tracing that is similar to the Figure.

臨床現場でこのようなPVループを観察すると、吸気時に圧がまず低下し、次に吸気の終わりから呼気に移行するときに上昇することに気付くでしょう。この場合、図のような波形となります。

When you look at the tracing below, you can see how the pressure gradually decreased as the volume was being delivered, then increased at the end of inspiration, resulting in the Figure.

図の波形では、規定した換気量が供給される間、圧が徐々に低下し、吸気終末で圧が上昇していることが見て取れます。

図

When you observe the Figure on a PV Loop, you must try to determine why the patient’s flowrate exceeds the set flowrate. There are many options to correct this situation, however, it is important for the clinician to determine which option is best for that specific patient at that specific point in time.

図のようなPVループを見た場合、患者の吸気流速が設定吸気流速を上回る理由を判断する必要があります。この状況を修正する方法はいくつもありますが、それぞれのタイミングでそれぞれの患者に適した方法を選ぶことが重要です。

日本語訳　岩本志津（米国呼吸療法士）