[アシュワース教授] パート4 量-時間波形

Part 4 – Volume versus Time Waveform

パート4　量-時間波形

The Volume versus Time Waveform is used to identify the presence of a leak in the system. This leak may be caused by a leak inside the ventilator, a leak in the circuit, a leak within the endotracheal tube or tracheostomy tube cuff, or even a pleural leak. Even though the Volume versus Time Waveform can identify the presence of a leak, it does not identify where the leak is located; it is up to the clinician to determine the source of the leak.

　量-時間波形は、システム内のリークを認識するために用いる。リークの発生する箇所には、人工呼吸器の本体内部、回路、挿管チューブや気管切開チューブのカフ、胸腔ドレーンなどがある。量-時間波形でリークの存在が確認できても、リークが発生している箇所を特定することはできないため、臨床家がリークの箇所を突き止めなければならない。

The ventilator has two flow sensors. One flow sensor is located within the ventilator; it measures the inspiratory flow and calculates the inspiratory volume. The second flow sensor is located after the exhalation valve; it measures the expiratory flow and calculates the expiratory volume. When a leak occurs, the inspiratory volume is not affect, however, because of the leak, some of the gas does not pass through the expiratory flow sensor, resulting in a change in the Volume versus Time Waveform.

　人工呼吸器には2つのフローセンサーがある。ひとつは人工呼吸器の内部にあり、吸気フローを計測して吸気換気量を計算する。もうひとつのフローセンサーは呼気バルブの後に位置しており、呼気フローを計測して呼気換気量を計算する。リークが発生すると、呼気換気量は影響をうけないが、ガスの一部は呼気フローセンサーを通過しないため、量-時間波形に変化が起こることになる。

The following image is an example of a patient being ventilated in Volume-Targeted ventilation. The ventilator settings are: Volume A/C; Respiratory Rate 20/minute; Tidal Volume 0.5 L; Peak Flowrate 60 LPM; Square Flow Waveform; PEEP 0 cm H2O. This patient is not making any spontaneous efforts. The Volume versus Time Waveform is the bottom tracing. It gradually increases to the set tidal volume of 0.5 L, then returns to baseline at the end of expiration. This is a normally appearing Volume versus Time Waveform.

　次に表示する画像は、量規定換気で管理されている患者である。人工呼吸器設定は、量規定アシストコントロール、呼吸回数20回/分、一回換気量500ml、ピークフロー 60LPM、矩形波、PEEP 0cmH2Oである。患者の自発呼吸はない。3つの波形のうち最下段が量-時間波形である。波形は500mlの換気量に達するまでなだらかに上昇した後、呼気へ移行し呼気終末で基線に戻る。これが正常の量-時間波形である。　

正常の量-時間波形

When you look at the Volume versus Time Waveform in the following tracing, you notice that the waveform appears normal in the first two breaths. The inspiratory volume and expiratory volume are both approximately 500 mL. However, when you look at the third and fourth breaths, you notice that the inspiratory volume is 500 mL, but the expiratory volume does not return all the way to baseline. In this case, there is a leak of approximately 150 mL. This can also be confirmed by looking at the digital display of the exhaled tidal volume, which shows 0.35 L or 350 mL. Because the set tidal volume is 0.5 L, the leak is approximately 150 mL.

　次の量-時間波形を見てほしい。最初の2呼吸は正常波形であり、吸気、呼気の換気量ともに500mlであることを示している。しかし後半2つの波形では吸気換気量は500mlだが、呼気換気量は完全に基線に戻っておらず、およそ150mlのリークがあることがグラフィックから確認できる。このことは、画面左端の呼気換気量（Vte）のデジタル表示に0.35L（すなわち350ml）と表示されていることからも確認できる。設定換気量は500mlなので、リーク量はおおよそ150mlとなる。

後半の2つの波形ではリークが見られる

When a leak is detected, it is important that the clinician identifies the leak and corrects the leak, if possible. If the leak is inside the ventilator, within the circuit or due to a cuff leak, the patient will not receive the set tidal volume and the alveolar ventilation will be reduced. Many times the leak can be identified by listening closely around the circuit or holding your hand near the circuit. If the leak is in the cuff, frequently an audible sound can be heard as gas passes around the cuff during inspiration. Sometimes it may be necessary to place your stethoscope on the patient’s trachea to identify a cuff leak. If the leak is due to a pleural leak and the patient has a properly functioning chest drainage system, it is important to make sure the amount of leak is monitored closely.

　リークが見つかった場合、どこでリークが発生しているのかを判断し、可能なら対処することが重要である。人工呼吸器内部、回路、カフにリークがあると、患者は設定された換気量を得ることができず、肺胞換気量が減少する。回路にリークがある場合、回路の近くで耳を澄ます、もしくは回路に手をかざすことで、リークの部位を見つけられることが多い。もしカフ周囲でリークが存在するのであれば、吸気時にガスがカフ周囲を通る音で判断できる。時には、聴診器を患者の気管にあてて聴いて、カフリークを判断するのが必要なこともある。胸腔ドレーンからのリークがある場合には、実際のリーク量を密にモニターすることが重要である。

日本語訳　岩本志津（米国呼吸療法士）

20秒でできる人工呼吸器アンケート第2弾 集計

　今回も多数のご回答ありがとうございます。人工呼吸器離脱に関するアンケートの集計です。
　ゆっくり下げる派とSBT派がちょうど同数くらいですね。
　ゆっくり下げる派ではCPAP+PSが最多で、次いでSIMVとなっています。
　SBTでもCPAP+PSが最多となっています。皆さん、どれくらいのPSをかけているのでしょうか？

20秒でできる人工呼吸器アンケート第2弾です

　皆さんは普段どのように人工呼吸器からの離脱を行っていますか？SIMVでじっくり人工呼吸器設定を下げていく派ですか？それとも、とりあえずSBTをやってみる派でしょうか？
　人工呼吸器離脱の方法について簡単なアンケートを行いたいと思いますので、ご協力よろしくお願いします。

↓

アンケートへはここをクリック

ワークショップの申し込みを締め切りました

　第4回若手医師のための人工呼吸器ワークショップの申し込みを締め切りました。


　皆様からは、申し込みと共に「こんなことを学びたい！」という高い目的意識の籠もったコメントを多数頂きました。若手医師の先生方が、呼吸ケアにこれほど興味を持っておられることを大変うれしく思います。できれば申し込み下さった方全員に参加して頂きたいのですが、今回は申し込み多数のため抽選となります。抽選の結果はメールにてお知らせいたします。


　今回参加することになる方々とは、ワークショップで熱く呼吸器話をすることを楽しみにしております。残念ながら今回抽選からもれた方とは、次回以降のワークショップで是非お会いしたいと思います。

[アシュワース教授] パート3その３ 見逃された吸気努力を見つけるためのフロー−時間波形

Lonny Ashworth教授によるグラフィック講義のパート３その３です。
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー


The Flow versus Time Waveform can be used to detect missed efforts, frequently called missed breaths or non-triggered efforts or non-triggered breaths. This means that the patient creates and inspiratory effort but the effort is not sufficient enough to trigger a breath from the ventilator.  It is also possible, and many times easier, to identify missed breaths by comparing the patient’s actual respiratory rate with the ventilators rate. If you count the patient’s respiratory rate and it is greater than the respiratory rate delivered by the ventilator, the patient has missed efforts.

　フロー対時間波形は、見逃された吸気努力を見つけるために使用します。それはしばしば見逃された呼吸、もしくはトリガーされない吸気努力またはトリガーがされない呼吸とも呼ばれます。つまり患者は吸気努力をしますが、その努力は人工呼吸器をトリガーするのには十分でないという事になります。またもっと簡単に、患者の実際の呼吸回数と人工呼吸器の設定呼吸回数を比較することによって、見逃された呼吸を見つけ出す事も可能です。もしあなたが呼吸回数を数えて、それが人工呼吸器により送られる呼吸回数よりも多いならば、 見逃された吸気努力があることになります。

There are three primary causes of missed efforts. One likely cause of missed efforts is a poorly set sensitivity. The pressure and flow sensitivity should always be set as sensitive as possible, without allowing the ventilator to auto-trigger, thereby delivering an assisted breath when the patient did not create an inspiratory effort. Generally, the pressure sensitivity should be set at 1 cm H2O and the flow sensitivity should be set at around 2 or 3 LPM.

　見逃された吸気努力には主な原因が３つあります。 一つ目は不適当な感度設定です。圧もしくはフロー感度はできるだけ鋭敏に設定しますが、鋭敏にしすぎてオートトリガーが起こり、患者が吸気努力をしていない時にも補助呼吸が送られるということがないようにします 。一般的に圧感度は1 cm H₂O、フロー感度は2〜3 L/分程度に設定します。

The second major cause of missed efforts is AutoPEEP. AutoPEEP was discussed previously and is caused by an increased airway resistance or decreased expiratory time. When patients have AutoPEEP, the increased airway resistance prevents the patient from exhaling their air to their baseline functional residual capacity. If possible, reduce the AutoPEEP by decreasing the airway resistance or increasing the expiratory time. Another option is too very slowly increase the set PEEP by 1 cm H2O at a time, watching the trigger delay and the number of missed breaths. When the set PEEP is close to the AutoPEEP, the trigger delay (the amount of time from when the patient begins the inspiratory effort to when the ventilator actually delivers a breath) and missed breaths should be reduced.

　見逃された吸気努力の主な原因の二つ目は、AutoPEEP（オートピープ）です。 以前にも述べましたが、AutoPEEPは気道抵抗の上昇もしくは呼気時間の短縮によって起こります。AutoPEEPが存在する時、上昇した気道抵抗のため患者はFRC（機能的残気量）まで息を吐くことができません。もし可能であれば気道抵抗を下げるか、呼気時間を延長する事によりAutoPEEPを下げます。その他に、トリガー遅延（患者が吸気努力を始めてから、人工呼吸が実際に吸気を供給するまでの時間）と見逃された呼吸数を見ながら、PEEPを1 cm H₂Oずつゆっくりと上げていく方法があります。設定PEEPがAutoPEEPに近づくと、トリガー遅延と見逃された呼吸は減少します。

The third major cause of missed efforts is due to weakened or fatigued inspiratory muscles and a weak drive to breathe. If the patient’s inspiratory muscles are so weak or drive to breathe is so suppressed, the patient may not be able to generate sufficient effort to trigger a breath. If this appears to be the case, check the trigger sensitivity to be sure that it is set as sensitive as possible.

　見逃された呼吸の主な原因の三つ目は、吸気筋力の低下または疲労と、呼吸ドライブの低下です。患者の吸気筋力が弱いか、呼吸中枢が抑制されている場合、患者は吸気をトリガーするに十分な呼吸努力を起こす事ができないことがあります。この場合は トリガー感度をチェックし、可能な限り感度を鋭敏に設定します。

The following image is an example of a patient being ventilated in Volume-Targeted ventilation. The ventilator settings are: Volume A/C; Respiratory Rate 20/minute; Tidal Volume 0.5 L; Peak Flowrate 60 LPM; Decelerating Flow Waveform; PEEP 0 cm H2O.

The Flow versus Time Waveform is the second tracing. Notice the yellow elliptical circles marking the missed efforts. The patient tried to initiate a breath, was unsuccessful and exhaled. So, when you look at the Flow versus Time Waveform and see additional expiratory deflects on the expiratory flow waveform, caused by additional expiratory efforts without any inspiratory flow from the ventilator, the patient has experienced a missed effort.

　次に示す画像は、量規定換気により換気されている例を示しています。人工呼吸器の設定は量規定アシストコントロール、呼吸数20回／分、一回換気量0.5L、最高流量60L/分、漸減波、PEEP 0cmH₂Oです。

　上から2番目がフロー対時間波形で、黄色の楕円で囲まれているのが見逃された努力です。患者は吸気を開始しようとしていますが、不成功に終わっており、呼気が起こっています。人工呼吸器からの送気がないのに、フロー対時間波形において呼気努力による呼気波形の揺れがある場合には、見逃された呼吸努力があります。

日本語訳　マクマーン由香（米国呼吸療法士）